El uso precoz de fluidos hipertónicos parece que no mejora los resultados en los traumatismos craneoencefálicos graves

Traumatismo Craneoencefálico.Los pacientes con un traumatismo craneoencefálico grave (y que no tienen un shock a causa de la pérdida de sangre) a los que se les ha administrado de manera prehospitalaria fluidos hipertónicos (una solución con una mayor concentración de ciertos electrolitos y que se cree que ayuda a reducir la presión intracraneal) como medida inicial de resucitación no presentan mejores resultados neurológicos en 6 meses o supervivencia comparados con los pacientes que recibieron una solución salina normal, de acuerdo con un estudio publicado en el ejemplar de JAMA del 6 de octubre.

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son la principal causa de muerte seguidos de los traumas con contusión, y los supervivientes a menudo sufren serias discapacidades. La lesión primaria del cerebro ocurre en el momento del impacto; sin embargo, posteriormente una disminución del flujo sanguíneo del cerebro puede llevar a una lesión cerebral secundaria. “El tratamiento actual a seguir en TCE graves está enfocado a minimizar las lesiones secundarias manteniendo el sistema de perfusión (flujo sanguíneo) y a reducir la presión intracraneal (PIC). Actualmente la resucitación por fluidos intravenosos empieza en el tratamiento fuera del hospital; sin embargo, el tratamiento para el control del edema cerebral (hinchazón) frecuentemente se retrasa hasta la llegada al hospital”, escriben los autores.

Los fluidos hipertónicos, que pueden restaurar la perfusión cerebral con la reducción del edema, tienen la posibilidad de ser beneficiosos en las maniobras de resucitación de pacientes con TCE grave. “En ensayos previos se ha sugerido que la administración temprana de fluidos hipertónicos en pacientes con TCE grave podría aumentar la supervivencia, pero no se han publicado ensayos definitivos extensos y no se conocen los efectos en los resultados neurológicos”, escriben los investigadores.

La Doctora en Medicina Eileen M. Bulger del UW Medicine’s Harborview Medical Center, en Seattle, y sus colegas llevaron a cabo un estudio para examinar si la administración de fluidos hipertónicos tan pronto como sea posible tras un TCE grave en pacientes sin shock hemorrágico podría dar resultados en la mejoría neurológica tras 6 meses. El ensayo clínico controlado con placebo y aleatorizado incluyó a 114 servicios del organismo de urgencias médicas norteamericanas dentro del Consorcio de Resultados de Resucitación. El estudio se llevó a cabo entre mayo de 2006 y mayo de 2009 entre pacientes de 15 años o mayores con traumatismos contundentes y una cierta puntuación en la escala de Coma de Glasgow (un sistema usado para evaluar grado de daño cerebral) previa al ingreso hospitalario que no encajasen con los criterios de sufrir shock por pérdida de sangre (hipovolemia). Los pacientes recibieron solución salina hipertónica/dextran (un polímero de la glucosa soluble en agua), solución salina hipertónica o solución salina normal, iniciada en las maniobras pre-hospitalarias. Tras seis meses, los resultados neurológicos se midieron con la Escala de Resultados de Glasgow Extendida (GOSE; una escala que evalúa los resultados de las lesiones cerebrales graves).

No hubo diferencias importantes en las características de los pacientes al inicio del estudio, lesiones con puntuación grave, y cuidados prehospitalarios entre los grupos de tratamiento. De los pacientes del estudio estaban disponibles los datos de los resultados neurológicos del estudio completo de 6 meses de 1087 sobre 1282 (un 85%). Los investigadores encontraron que no había diferencias en los resultados neurológicos a los 6 meses entre los grupos respecto a la proporción de pacientes con TCE grave (puntuación en GOSE de 4 o menos: discapacidad grave, estado vegetativo o muerte): la solución salina hipertónica/dextran 53,7% contra la solución salina normal 51,5%; la solución salina hipertónica 54,3% contra la solución salina normal 51,5%.

“Estadísticamente no hubo diferencias significativas en la distribución de las categorías de la GOSE o Clasificación de la Discapacidad en los grupos de tratamiento. La supervivencia a los 28 días fue del 74,3% con la solución salina hipertónica/dextran, del 75,7% con la solución salina hipertónica y del 75,1% con la solución salina normal”, dicen los autores.

“En resumen, en este ensayo controlado y aleatorio, no hemos podido demostrar ninguna mejoría en los resultados neurológicos a los 6 meses o en la supervivencia en los pacientes con traumas supuestamente TCE graves sin evidencia de shock hipovolémico, los cuales recibieron un único bolo (gran dosis) de fluidos hipertónicos comparados con soluciones salinas normales en las actuaciones pre-hospitalarias. Aunque esto no excluye un beneficio de tales tratamientos administrados de forma distinta, en este momento no parece haber razones convincentes para adoptar la aplicación de fluidos hipertónicos en las maniobras de resucitación pre-hospitalaria en TCE”.


Más información: JAMA. 2010;304[13]:1455-1464.
Fecha Original: 5 de octubre de 2010
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Comments (7)

  1. Nusesabe

    1º- ¿Que pasa si hubiera demostrado que si? Ah, por poner placebo hubieran matado a unas cuantas personas, que bonito.

    2º-Dice que no notan diferencias alos 6 meses, vale, ¿pero esto incluye diferencias en la supervivencia inmediata? No loa caba de especificar, ¿6 meses se refiere a los que sobreviven o a todos, incluidos los que no sobreviven?

    • Como ya te han comentado, para eso están los grupos de control. Ahora dale la vuelta a tu argumento y verás el porqué. ¿Qué pasa si se hubiese demostrado que el salino es mejor que el hipertónico? Pues que no sólo se estaría dando un tratamiento incorrecto a esa gente, sino que se seguiría haciendo.

  2. Ángela Hermán

    En los estudios tiene que haber un grupo de control para comparar los resultados con aquellos a los que se le está dando la medicación. Cuando se realiza un estudio en personas es porque ya se ha estudiado previamente los resultados en los animales y se han minimizado los riesgos.

    En cuanto a tu segunda pregunta, en el estudio se ha puesto la fecha de 6 meses porque supongo que será cuando pueda verse el verdadero alcance de la lesión y se pueda valorar la utilidad de uno u otro suero, en el momento del incidente no puedes valorar si ha salvado vidas o no ese tipo de suero porque entran muchos más factores en juego. Este estudio no consiste en administrar un suero y eliminar los fallecimientos por TCE grave, ya que son lesiones muy graves con muchas repercusiones, sino que consiste en aumentar la calidad de vida de los que han sobrevivido y mejorar la asistencia prehospitalaria para, de este modo, minimizar los riesgos de que la persona fallezca.

    • Nusesabe

      Ya pero en este caso se experimenta con personas que no han firmado nada.

      • SIGRESMAN

        Me da que no te estas enterando, tanto el suero salino como el fluido hipertonico, habrán sido experimentados en personas que si hayan dado su conformidad para comprobar que no tiene efectos adversos en personas que no hayan sufrido el traumatismo.
        Con posterioridad se verifica si de verdad tiene efectos beneficiosos o no. l

        • Nusesabe

          Para mi el que no te enteras eres tu. ¿Como van a dar el consentimiento pacientes que no saben que van a sufrir un accidente? Lo que hay que oir…

      • Para el caso de experimentación clínica en urgencias, la FDA y el HHS establecen un protocolo de actuación.

        Básicamente el equipo debe informar del estudio que desea realizar y un panel independiente evalúa si merece la pena en base al riesgo/beneficio del mismo. Respecto al tema del consentimiento informado, se hace una excepción dado que las circunstancias no permiten dicho consentimiento por parte del paciente. En este caso se procede a una publicación del estudio antes de su inicio indicando qué se va a hacer, sujetos que podrían verse envueltos, beneficios/riesgos etc. Se informa a la comunidad (miebros y asociaciones representativas) para que queden informados y, en su caso, informen que no desean ser miembros del estudio, quedando identificados con una chapa, pulsera o similar.

        Es un tema ético controvertido y cada país establece su reglamentación, lo que está claro es que hay que dar cierto margen. Cerrarnos a “si no hay consentimiento, no hay ensayo” deriva en que la asistencia en urgencias estaría igual que en el siglo XV, correr mucho y llegar al hospital, ya que no sabríamos qué es mejor/peor para el paciente.

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